Governance in het ziekenhuis

• 1 Inleiding

  De rol en positie van de medisch specialist zijn in de Nederlandse ziekenhuizen in de periode 1945-2015 voortdurend veranderd.¹x Zie voor een overzicht van 1945-2000 T. Tamboer, R.M.J. Schepers, N.S. Klazinga & A.F. Casparie, De veranderende positie en rol van de medische staf in het Nederlandse ziekenhuis sinds de Tweede Wereldoorlog, TSG (80) 2002, afl. 1, p. 49-57. Die verandering kan over de tijd worden verdeeld in een zorginhoudelijke, een organisatorische en een economische. Gelijktijdig eind- en startpunt voor onderhavige bijdrage is de komst van de integrale tarieven per 1 januari 2015. Een eindpunt, omdat de in 1945 ingezette positionering van de medische staf met de Wet integratie medisch-specialistische zorg (hierna: de Integratiewet) in 2000 de medisch specialist ondergeschikt maakte aan het bestuur van het ziekenhuis met per 1 januari 2015 het sluitstuk van de contractering met zorgverzekeraars uitsluitend door (het bestuur van) het ziekenhuis. Een startpunt, omdat die ondergeschiktheid een hoger doel dient: economische autonomie bij het ziekenhuis, professionele autonomie bij het collectief en bestuurbaarheid van het ziekenhuis.
  Zeventig jaar verfijning van de governance in het ziekenhuis heeft ons verschillende besturingsinrichtingen gebracht. De daadwerkelijke betrokkenheid en medeverantwoordelijkheid van de medisch specialisten voor de organisatie van de zorgverlening en de beleidsvorming en bedrijfsvoering met betrekking tot de zorgverlening bewegen zich anno 2017 nog altijd op drie onderscheiden niveaus: de dagelijkse patiëntenzorg, organisatorische eenheden voor medisch specialistische zorg en de ziekenhuisorganisatie als geheel.²x J.W.M. Versluis & M.C. Hesselink, Managementparticipatie van medisch specialisten in algemene ziekenhuizen, Utrecht: NZi1991. Het dragen van de eindverantwoordelijkheid voor het ziekenhuis is door de wetgever door de jaren heen van een nevenschikking in de jaren zeventig naar een positionering bij de raad van bestuur van het ziekenhuis ingericht. De Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) laat er geen twijfel over bestaan. De zorgaanbieder is verantwoordelijk voor het leveren van goede zorg en dient de zorg op een zodanige wijze te organiseren dat goede zorg kan worden geleverd. Daaronder wordt verstaan het zich zowel kwalitatief als kwantitatief bedienen van personele en materiële middelen en, voor zover nodig, bouwkundige voorzieningen en, indien hij een instelling is, zorg te dragen voor een zodanige toedeling van verantwoordelijkheden, bevoegdheden alsmede afstemmings- en verantwoordingsplichten, dat één en ander redelijkerwijs moet leiden tot het verlenen van goede zorg.³x Art. 2 e.v. Wkkgz. De professionele autonomie van de medisch specialist is verankerd in de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG).

  ‘Ziekenhuizen en medisch specialistische bedrijven moeten meer tijd aan governance besteden.’ Dat zei minister Schippers in een reactie op een rapport van onderzoeksbureau TIAS over de invloed van integrale bekostiging.⁴x TIAS, Rapportage quick scan integrale bekostiging en governance, 14 januari 2016. De integrale bekostiging heeft medisch specialisten meer mogelijkheden geboden om invulling te geven aan hun eigen professionele verantwoordelijkheid voor kwaliteit en veiligheid. Tegelijkertijd is de organisatiestructuur complexer geworden, wat een risico kan zijn voor de bestuurbaarheid van het ziekenhuis. Daarom wil de minister meer focus op governance. Volgens minister Schippers is gelijkgerichtheid het beste geregeld als ziekenhuizen een heldere keuze maken voor het loondienst- of het participatiemodel. Het medisch specialistisch bedrijf (hierna: MSB) ziet de minister als een tussenstation op weg naar het participatiemodel.⁵x Kamerstukken II 2015/16, 31765, 200, Verslag van Algemeen Overleg Ziekenhuiszorg vaste commissie VWS. Kan het participatiemodel de Haarlemmerolie zijn voor de bestuurbaarheid van het ziekenhuis en hoe zou een dergelijk model er juridisch uit kunnen zien? Onderlinge afhankelijkheid en conflicterende belangen binnen de muren van het ziekenhuis maken een antwoord op die vraag niet eenvoudig. Een goed werkend participatiemodel kan niet zonder een geoliede samenwerking tussen medisch specialisten en raad van bestuur. Of, zoals Muijsers-Creemers het in haar proefschrift noemt, ‘het bewust worden en erkennen van het onderhandelingsnetwerk, te werken met een gestructureerde samengestelde besturingsconstructie met behoud van de functionele vaagheid’.⁶x L. Muijsers-Creemers, Samengesteld besturen: de kracht en kwetsbaarheid van duale besturing in algemene ziekenhuizen (diss. Rotterdam), 2016.

• 2 Integrale tarieven en besturingsmodel

  Met de komst van de integrale tarieven per 1 januari 2015 is de verhouding tussen de vrijgevestigd medisch specialist – niet in loondienst – en de raad van bestuur van een ziekenhuis ingrijpend gewijzigd. Niet alleen verviel het declaratierecht voor de medisch specialist in vrije vestiging bij de zorgverzekeraars, ook de constructie waarbinnen vrijgevestigde medisch specialisten zich verenigen, is gewijzigd. Daar waar eerst nog maatschappen van medisch specialisten werden gevormd, is nu in het merendeel van de ziekenhuizen door de vrijgevestigde medisch specialisten gekozen voor het samenwerkingsmodel in de vorm van een coöperatie.⁷x Zie voor de achtergrond van de wijziging en inrichting van de nieuwe werkelijkheid T.A.M. van den Ende, Integrale tarieven: stand van zaken, Tijdschrift Zorg & Recht in Praktijk, afl. 3, p. 16-19 en T.A.M. van den Ende, Integrale tarieven 2015: Big Bang of apocalyps?, Tijdschrift Zorg & Recht in Praktijk , afl. 4, p. 13-16.
  De wijziging in de governance van het ziekenhuis had een rechtstreeks gevolg voor de toelatingsovereenkomst zoals die tussen vrijgevestigde medisch specialisten en ziekenhuizen gold. Zonder toelatingsovereenkomst werd de medisch specialist niet toegelaten tot het ziekenhuis om zorg te verlenen. De toelatingsovereenkomst gaf de raad van bestuur de mogelijkheid om op individuele basis de toelating in het ziekenhuis al dan niet te schorsen dan wel te beëindigen. Die individuele toelatingsovereenkomst en verbinding met de raad van bestuur is niet meer sinds 1 januari 2015: de raad van bestuur van een ziekenhuis heeft nog uitsluitend invloed op de inzet van een vrijgevestigd medisch specialist via het MSB waarmee het ziekenhuis een samenwerkingsovereenkomst heeft ten behoeve van het in opdracht uitvoeren van diensten in het ziekenhuis in opdracht van het ziekenhuis. Het thans in omloop zijnde individuele deel ziet niet langer op het rechtstreeks kunnen ingrijpen door de raad van bestuur op individueel niveau in geval van disfunctioneren. Het al dan niet langer inzetten van een vrijgevestigd medisch specialist verbonden aan het MSB is aan datzelfde bedrijf en pleegt uitsluitend te kunnen worden overruled door het ziekenhuis door de betrokken vrijgevestigd medisch specialist de toegang te ontzeggen. De contractuele invulling van de verhouding tussen het MSB en het ziekenhuis is vrij (rekening houdend met de fiscale vereisten) en in de praktijk heeft de meerderheid van de ziekenhuizen gekozen voor de verantwoordelijkheid voor de inzet van aan dat bedrijf verbonden medisch specialisten bij het MSB. Het geven van voldoende substantie aan het ondernemerschap is voor individuele maatschappen en medisch specialisten vaak lastiger dan voor een MSB. De vorming van een MSB betekende met andere woorden dat het fiscaal ondernemerschap bereikbaar bleef voor een grote groep medisch specialisten. De MSB-vorming stimuleert ondernemerschap en risico- en kostenbeheersing.

  Alhoewel de gelijkgerichtheid tussen raad van bestuur en MSB niet tot volle wasdom is gekomen, kan wel worden geconstateerd dat MSB-vorming heeft geleid tot een verregaande gelijkschakeling van belangen van de voorheen in afzonderlijke maatschappen verenigde medisch specialisten. Een bewuste nadruk op de interne organisatie van een MSB is een goed begin. Een MSB is een gedwongen samengaan van alle maatschappen met een centrale aansturing, daar waar de raad van bestuur eerst een veelvoud aan aanspreekpunten had. Die centrale aansturing is nu eenmaal niet een corporate management. Een in 2015 ingezet leerproces zal binnen het MSB tot volle wasdom moeten komen. Daar waar eerder het fiscaal belang vooropstond, zal in de komende periode het zorginhoudelijk belang hoog op de agenda moeten staan. Alleen op die wijze kan in de verhouding raad van bestuur-MSB worden gekomen tot productieafspraken die passen bij het zorgprofiel van het betreffende ziekenhuis. Andersom is het ook aan de raad van bestuur van het ziekenhuis het MSB tot die verscherpte zorginkoop te laten komen, door zich meer op te stellen als zorginkoper in plaats van doorgeefluik. Achteraf kan voorzichtig worden geconstateerd dat de fiscale eisen ook iets hebben opgeleverd. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) ziet in de jaarlijkse monitor integrale bekostiging medisch specialistische zorg in die gelijkschakeling van afzonderlijke maatschappen ook een aandachtspunt: namelijk het bewaken van de eenheid tussen het MSB, de Vereniging Medische Staf (VMS) en de Vereniging Medische Specialisten in Dienstverband (VMSD).⁸x NZa, Monitor integrale bekostiging medisch specialistische zorg, maart 2016. Dat dit laatste op dit moment niet (overal) uit de verf komt, is geen verrassing. Het MSB is zich immers nog maar net bewust van de grote rol binnen de ziekenhuisorganisatie en daarmee de medeverantwoordelijkheid voor de kwaliteit en veiligheid van de zorg. Goede zorg in de Wkkgz is ruimer dan het begrip ‘verantwoorde zorg’ uit de tot 1 januari 2016 nog geldende Kwaliteitswet zorginstellingen en geeft de raad van bestuur meer verantwoordelijkheid bij problemen in de sfeer van verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg binnen de muren van het ziekenhuis. Dat betekent ook dat in de samenwerkingsovereenkomsten zoals die tussen het ziekenhuis en het MSB plegen te zijn overeengekomen, de verankering van de verantwoordelijkheid verder gaat dan de onder het gesternte van de Kwaliteitswet zorginstellingen overeengekomen samenwerkingsovereenkomsten. Daar waar eind 2014 de fiscus nog bepaalde in hoeverre de raad van bestuur zou mogen bepalen welke medisch specialist wordt ingezet door het MSB behoudens objectieve kwaliteitscriteria, maakt diezelfde afhankelijkheid het kunnen voldoen aan art. 4 Wkkgz – de vergewisplicht – lastig. Een zorgaanbieder die een instelling is, vergewist zich er bij het aannemen van een nieuwe zorgverlener van dat de wijze waarop deze in het verleden heeft gefunctioneerd niet in de weg staat aan het inzetten van deze zorgverlener (art. 4 lid 1 onderdeel a Wkkgz). Het gaat over disfunctionerende zorgverleners die uit het ene ziekenhuis moeten vertrekken, maar in een ander ziekenhuis/zorginstelling weer worden aangenomen. Die wettelijke vergewisplicht kan in feite nu niet door de raad van bestuur worden ingevuld, omdat de objectieve kwaliteitscriteria, zoals deze eind 2014 door de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en de fiscus in samenspraak met de voormalige Orde van Medisch Specialisten zijn opgesteld, geen rekening houden met die vergewisplicht. Terwijl diezelfde vergewisplicht onder het toezicht van de IGZ valt, wat uitsluitend het ziekenhuis regardeert. Een revisie van het samenstel van afspraken tussen raad van bestuur en MSB is geen overbodige luxe. Zo wordt nog eens bevestigd door de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen en de Federatie van Medische Specialisten in de ‘Handreiking Governance Ziekenhuizen’.⁹x TIAS, Handreiking Governance Ziekenhuizen, januari 2016. Datzelfde geldt voor de eenheid tussen MSB, VMS en VMSD. In veel ziekenhuizen is de verantwoordelijkheidstoedeling, als het gaat om de kwaliteit van zorg, (nog) niet heringericht.

  Het MSB is nog niet ‘af’ en toch is de tweede beweging vanuit Den Haag zichtbaar: doorgroeien naar het loondienst- of participatiemodel.

• 3 Participatie, een vooruitblik

  Eén op de vijf ziekenhuizen en MSB’s zien een MSB als opstap naar een participatiemodel. Dat wil zeggen een constructie waarbij medisch specialisten mede-eigenaar worden van het ziekenhuis en meebewegen bij winst en verlies. Ruim een jaar na het samenvoegen van de kosten voor het ziekenhuis en het honorarium van de vrijgevestigde medisch specialisten in één tarief heeft nog geen enkel ziekenhuis het participatiemodel ingevoerd. Uit de monitor van de NZa blijkt dat de onduidelijkheid over hoe de winstuitkering aan aandeelhouders te regelen de grootste belemmering zou vormen voor ziekenhuisbestuurders en MSB-bestuurders om te kiezen voor een participatiemodel. Eind 2014 trok minister Schippers haar wetsvoorstel Wet vergroten investeringsmogelijkheden medisch-specialistische zorg (Wet winstuitkering) in en besloot de Raad van State om advies te vragen. Deze wet, die al wel is goedgekeurd door de Tweede Kamer, moet winstuitkering in ziekenhuizen onder stringente voorwaarden mogelijk maken. Volgens de NZa speelt onduidelijkheid over hoe een ziekenhuis financieel te waarderen en door wie er aandelen gekocht kunnen worden – alleen de medisch specialist, iedereen binnen het ziekenhuis of ook door mensen van buiten het ziekenhuis – ook een rol bij het op dit moment afwijzen van het participatiemodel door ziekenhuizen en medisch specialisten. Bij brief van 9 maart 2016 heeft de minister het advies van de Raad van State ter harte genomen en een wijziging van het wetsvoorstel aangekondigd als het gaat om de controle op de verkoop van zorgvastgoed.¹⁰x Kamerstukken I 2015/16, 33168, H. De minister heeft daarbij eveneens aangekondigd de komende periode te gebruiken voor een nadere studie naar de mogelijkheden van aanvullende stimulansen gericht op het vergroten van voornoemde gelijkgerichtheid, en indien de nadere studie daartoe aanleiding geeft, zal het wetsvoorstel op het gebied van het bevorderen van gelijkgerichtheid nog worden aangevuld. Met de verkiezingen voor de deur ligt een verdieping van deze minister niet voor de hand.

  Is die terughoudendheid van de ziekenhuizen en MSB’s terecht, is de vraag. Kunnen medisch specialisten beter niet participeren in het ziekenhuis als het verbod op winstuitkering geldt? Daar is een genuanceerd beeld mogelijk. Medisch specialisten die participeren in een Ziekenhuis bv zullen dan wel geen winst uitgekeerd kunnen krijgen, maar de waarde van de aandelen profiteert weer wel van die winstklem. Denkbaar is bovendien dat medisch specialisten in de Ziekenhuis bv winstrechtloze aandelen verkrijgen en een lening verstrekken tegen vergoeding van een marktconforme rente.

  Hoe zou een participatiemodel eruit kunnen zien?¹¹x Bij het schetsen van de contouren van een mogelijk model ligt de fiscale toets buiten mijn expertise. Daarop zal ik dan ook niet ingaan. Zoals de praktijk is, zoveel modellen zijn er denkbaar. De exacte invulling is aan de wensen en doelen van betrokken partijen.

• 4 Model

  Juridisch voor de hand ligt het bv-model voor de oorspronkelijke stichting van het ziekenhuis. Die stichting kan worden omgezet in een bv. Een omzetting is juridisch gezien de eenvoudigste wijze om de bv-structuur te realiseren, aangezien de rechtspersoon dezelfde blijft en enkel de rechtsvorm wijzigt (de stichting wordt een bv). Omzetting is te beschouwen als een bijzondere vorm van statutenwijziging (art. 2:18 van het Burgerlijk Wetboek (BW)). Het bestuur van de stichting wordt behoudens andere afspraken automatisch het bestuur van de bv. Dit automatisme geldt niet voor de toezichthouders. De bv kent in tegenstelling tot de stichting een wettelijk toezichthoudend orgaan, namelijk de raad van commissarissen. Dat betekent dat er opnieuw een rechtsgeldige benoeming van toezichthouders (commissarissen) dient plaats te vinden.
  De omzetting van een stichting betreft een met waarborgen omklede procedure, aangezien voor een stichting een uitkeringsverbod geldt (niet te verwarren met het winstuitkeringsverbod zoals opgenomen in de Wet toelating zorginstellingen (WTZi)) en bij een bv juist wel uitkeringen aan aandeelhouders mogelijk zijn.¹²x Zie art. 2:285 lid 3 BW. Dit betekent dat na omzetting van een stichting in een bv het gedurende de stichtingsperiode opgebouwde vermogen niet kan ‘weglekken’ naar de aandeelhouders.

  Een participatiemodel beoogt te bewerkstelligen dat stakeholders zoals medisch specialisten zich mede-eigenaar kunnen voelen en dat het voordeel van een efficiëntere bedrijfsvoering deels terugvloeit naar deze stakeholders. Daarmee wordt als het ware een win-winsituatie gecreëerd. Anders dan de minister kan ik niet goed begrijpen om welke redenen een participatiemodel niet ook kan werken als alle medisch specialisten in loondienst zijn, of zelfs als er een hybride groep medisch specialisten (vrijgevestigd en in loondienst) participeert. Het uitsluitend hebben van medisch specialisten in loondienst maakt de gelijkgerichtheid organisatorisch en economisch net zo van belang, ook al heb je als ziekenhuis in dat geval ook de traditionele werkgeversrol.

  De toezichthouder zal in een participatiemodel diens belangen gewaarborgd willen zien. Daar waar hij in het stichtingsmodel nog toezichthouder is met alle verantwoordelijkheden voor de zorg en het ziekenhuis, is de raad van commissarissen niet bij machte om beslissingen van de algemene vergadering van aandeelhouders tegen te gaan. Denkbaar is dat juist vanwege het belang van de zorg de keuze wordt gemaakt om de overwegende zeggenschap toe te kennen aan een onafhankelijke Stichting Ziekenhuis, die wordt ingericht met bevoegdheden als ‘beschermvrouwe’. De beschermvrouwe vormt een belangrijke positie binnen de structuur. In het kader van de uitoefening van haar aandeelhoudersbevoegdheden zal deze stichting dienen te handelen binnen haar doelomschrijving. De doelomschrijving komt er kort gezegd op neer dat de belangen van de Ziekenhuis bv gediend moeten worden. Ter voorkoming van het risico dat de Stichting Ziekenhuis een geheel eigen koers zal gaan varen, zijn diverse waarborgen denkbaar. Deze kunnen betrekking hebben op de toekenning van bevoegdheden aan de algemene vergadering, alsmede de structuur van de Stichting Ziekenhuis (wellicht de meerderheidsaandeelhouder met overwegende zeggenschap), de onmogelijkheid de doelomschrijving in de statuten te wijzigen en het profiel van de bestuurders van de stichting vooraf te bepalen met een maximale zittingstermijn.
  Aangezien in dit model de Stichting Ziekenhuis binnen de algemene vergadering de overwegende zeggenschap heeft, kunnen ook in de structuur van deze stichting bepaalde waarborgen worden ingebouwd, zoals een relatief enge doelomschrijving, die verband houdt met en in het verlengde ligt van de doelomschrijving van de Ziekenhuis bv, waardoor de Stichting Ziekenhuis feitelijk de belangen van de Ziekenhuis bv moet dienen. Daarnaast zijn er enkele meer algemene waarborgen mogelijk, waarbij met name genoemd kunnen worden wet- en regelgeving waar de Ziekenhuis bv als zorginstelling aan gebonden zal zijn en waardoor er relatief weinig tot geen speelruimte zal zijn voor de betrokken organen om een geheel andere koers te gaan varen.

  Voor wat betreft de governance kan ervoor worden gekozen om de structuurregeling met onmiddellijke ingang vrijwillig te gaan toepassen, hetgeen aansluit bij de huidige wijze waarop het bestuur en toezicht in ziekenhuizen zijn vormgegeven (de toezichthouders benoemen namelijk de bestuurders). De toepassing van de structuurregeling betekent onder meer dat de bevoegdheid tot benoeming en ontslag van bestuurders toekomt aan de raad van commissarissen en dus niet aan de algemene vergadering. Dit vormt een goede mogelijkheid om de ‘macht’ van Stichting Ziekenhuis enigszins te beteugelen. Verder heeft de raad van commissarissen in de voorgestelde structuur nog een aantal aanvullende bevoegdheden, onder meer de goedkeuring van bepaalde bestuursbesluiten en de goedkeuring van wijziging van statuten van de bv, dit laatste om te voorkomen dat de algemene vergadering eenzijdig de structuur kan wijzigen.
  Dat laat zich als volgt visualiseren:

  Mogelijk participatiemodel
  

• 5 Governance binnen het model

  Door een nieuwe governancestructuur wordt de beperking van checks and balances die in het stichtingsmodel zit – namelijk een bestuur dat enkel onder toezicht staat van een raad van toezicht – doorbroken: er komt een derde orgaan, waarbinnen de Stichting Ziekenhuis als onafhankelijke derde partij zowel het bestuur als de raad van commissarissen op basis van specifieke verantwoordelijkheden en bevoegdheden bij de les kan houden en ter verantwoording kan roepen. De Ziekenhuis bv zal onder meer onderworpen zijn aan de WTZi. Het integraal regelen van de governance kan worden ingericht in een governancereglement. In het governancereglement wordt aandacht besteed aan de formele verhouding tussen de raad van commissarissen en de (statutaire) raad van bestuur, inclusief een uitgewerkte conflictregeling.

  Het MSB en/of medisch specialisten in loondienst van het ziekenhuis en zelfs derden kunnen op die wijze participeren in de onderneming van het ziekenhuis. Elk ziekenhuis en diens medisch specialisten zullen daarbij een eigen afweging maken over het samenstel aan krachten en zeggenschap. Zo zal ‘het participatiemodel’ niet als mal werken, maar als menukaart, samen te stellen naar de actualiteit en cultuur van het betreffende ziekenhuis. Pas dan kan het model worden ingericht en de rechtsvorm worden gekozen.

• 6 Uit de praktijk

  Dat het MSB niet alleen als vluchtheuvel, maar ook als partner van de raad van bestuur van het ziekenhuis kan fungeren én als aandeelhouder, laten de plannen van het Rode Kruis Ziekenhuis (RKZ) en ziekenhuis Bernhoven zien. Bij het RKZ¹³x Zie www.acm.nl/nl/publicaties/publicatie/13744/Informele-zienswijze-over-zeggenschap-na-het-uitgeven-van-aandelen/. kunnen de medisch specialisten voor in totaal 25% deelnemen in de holding bv, die op haar beurt alle aandelen in de ziekenhuis bv houdt. Voor de medisch specialisten wordt een aparte klasse Aandelen B gecreëerd.
  In beginsel heeft Zorg van de Zaak als 75%-meerderheidsaandeelhouder de zeggenschap in de aandeelhoudersvergadering van de holding bv en (indirect) daarmee ook in de ziekenhuis bv. Voor een aantal belangrijke besluiten ten aanzien van beleid, bestuur en strategie van de organisatie ligt dat echter anders. Dan moet ook minstens 20% van de specialisten-aandeelhouders vóór het besluit stemmen. In het RKZ werkt een aanzienlijk deel (35%) van de specialisten in loondienst. Het ligt voor de hand dat ook zij in kunnen tekenen op de uit te geven aandelen. Anders ontstaat er een verschil in de zeggenschap over het beleid van het ziekenhuis tussen beide groepen. Voor de gelijkgerichtheid is betrokkenheid van beide groepen specialisten voor de hand liggend. Ongeacht de vraag of het participatiemodel nu wel of niet openstaat voor beide groepen, is het van belang te onderkennen of disbalans ontstaat als niet alle specialisten intekenen op de regeling. De kans is dan weliswaar groot dat de afspiegeling in de aandeelhoudersvergadering niet gelijkloopt met de samenstelling op de werkvloer, het betekent aan de andere kant ook dat een bepaalde kritische massa als minimum het uitgangspunt kan zijn. In de opzet van het model bij het RKZ is rekening gehouden met de mogelijkheid dat niet alle specialisten zullen intekenen. Zo gelden de speciale regels over betrokkenheid van de medisch specialisten-aandeelhouders bij besluiten over bijzondere onderwerpen niet als het aantal aandelen dat die groep houdt minder bedraagt dan 10% van het totaal aantal geplaatste aandelen.
  Behoudens de besluiten waarvoor een gekwalificeerde meerderheid vereist zal zijn, zullen besluiten van de aandeelhoudersvergadering worden genomen bij volstrekte meerderheid van de uitgebrachte stemmen. Zorg van de Zaak houdt ten minste 75% van de aandelen, zodat voor deze categorie besluiten dus geen stem nodig is van de medisch specialisten. De statuten van de bv die aandelen houdt in de ziekenhuis bv zullen echter een gekwalificeerde meerderheid vereisen voor een aantal belangrijke besluiten, zoals goedkeuring van een budget of (strategische) beleidsplannen, goedkeuring van investeringen boven € 1 miljoen per transactie, voor zover niet reeds voorzien in een goedgekeurd budget of beleidsplan, en het aantrekken van vreemd vermogen van anderen dan Zorg voor de Zaak voor een bedrag van meer dan € 500.000, voor zover niet reeds voorzien in een goedgekeurd budget of beleidsplan.
  Het vereiste van een gekwalificeerde meerderheid houdt in dit geval in dat naast het vereiste van een volstrekte meerderheid in de algemene vergadering de eis zal gelden dat ten minste 20% van het totaal aantal in de algemene vergadering van de ziekenhuis bv geldig uitgebrachte stemmen op de Aandelen B vóór het besluit dient te zijn uitgebracht. In dit geval is dus de medewerking van – afhankelijk van de omstandigheden – één of meer medisch specialisten noodzakelijk om de gekwalificeerde meerderheid te behalen.

  De plannen van ziekenhuis Bernhoven gaan verder dan het inrichten van de governance op een participatiemodel in economische zin. De medisch specialisten kopen zich in het ziekenhuis in, waardoor ze mede-eigenaar worden. Economische verbinding, gekenmerkt door de afspraken met de zorgverzekeraars om betere zorg door minder zorg te verlenen. Organisatorisch verbindt ziekenhuis Bernhoven de medisch specialisten ook in het bestuursmodel door de gelijkgerichtheid door te trekken in de bestuurbaarheid. Zo zijn bijna alle medisch specialisten sinds 2015 in loondienst en is er gekozen voor een directiecomité waarin twee medisch specialisten zitting nemen. De statutair bestuurder vervolmaakt dat directiecomité.
  Ziekenhuis Bernhoven brengt zo de organisatorische en economische verbinding tussen bestuur en medici tot stand.

• 7 Haarlemmerolie?

  Toegegeven, het inrichten van een participatiemodel is een ingewikkelde opgave en vergt een samenspel van belangen en balans. Haarlemmerolie en diens spreekwoordelijke werking zijn te hoog gegrepen, voor nu. Maar echt een belemmering, zoals de NZa die constateert, zou er niet hoeven te zijn. Evenmin als de stelling, die mantra-achtige vormen aanneemt, dat ofwel alle medisch specialisten in loondienst zouden moeten zijn, ofwel het participatiemodel de uitkomst zou zijn. Een participatiemodel leidt er in alle gevallen toe dat een extra orgaan wordt geïntroduceerd, namelijk de algemene vergadering. De algemene vergadering heeft, zeker indien er nog geen winstuitkeringen mogelijk zijn, met name een toezichthoudende functie. Dus naast het bestuur en toezichtsmodel, bestaande uit een bestuur en raad van commissarissen, zoals dat nu ook geldt in de stichtingsstructuur. Ongeacht het winstuitkeringsverbod blijft de bv-vorm interessant. Immers, op een lening kan rente worden verdiend, ook door private investeerders, door medisch specialisten die vrijgevestigd zijn én door medisch specialisten in loondienst. Dat betekent dat zelfs als de politieke wind uit een andere hoek gaat waaien en het winstuitkeringsverbod niet wordt opgeheven, de bv-structuur voor wat betreft het zeggenschapsaspect zou kunnen functioneren op een wijze waarin gelijkgerichtheid en bestuurbaarheid een extra dimensie krijgen.

Noten

• 1 Zie voor een overzicht van 1945-2000 T. Tamboer, R.M.J. Schepers, N.S. Klazinga & A.F. Casparie, De veranderende positie en rol van de medische staf in het Nederlandse ziekenhuis sinds de Tweede Wereldoorlog, TSG (80) 2002, afl. 1, p. 49-57.

• 2 J.W.M. Versluis & M.C. Hesselink, Managementparticipatie van medisch specialisten in algemene ziekenhuizen, Utrecht: NZi1991.

• 3 Art. 2 e.v. Wkkgz.

• 4 TIAS, Rapportage quick scan integrale bekostiging en governance, 14 januari 2016.

• 5 Kamerstukken II 2015/16, 31765, 200, Verslag van Algemeen Overleg Ziekenhuiszorg vaste commissie VWS.

• 6 L. Muijsers-Creemers, Samengesteld besturen: de kracht en kwetsbaarheid van duale besturing in algemene ziekenhuizen (diss. Rotterdam), 2016.

• 7 Zie voor de achtergrond van de wijziging en inrichting van de nieuwe werkelijkheid T.A.M. van den Ende, Integrale tarieven: stand van zaken, Tijdschrift Zorg & Recht in Praktijk, afl. 3, p. 16-19 en T.A.M. van den Ende, Integrale tarieven 2015: Big Bang of apocalyps?, Tijdschrift Zorg & Recht in Praktijk , afl. 4, p. 13-16.

• 8 NZa, Monitor integrale bekostiging medisch specialistische zorg, maart 2016.

• 9 TIAS, Handreiking Governance Ziekenhuizen, januari 2016.

• 10 Kamerstukken I 2015/16, 33168, H.

• 11 Bij het schetsen van de contouren van een mogelijk model ligt de fiscale toets buiten mijn expertise. Daarop zal ik dan ook niet ingaan. Zoals de praktijk is, zoveel modellen zijn er denkbaar. De exacte invulling is aan de wensen en doelen van betrokken partijen.

• 12 Zie art. 2:285 lid 3 BW.

• 13 Zie www.acm.nl/nl/publicaties/publicatie/13744/Informele-zienswijze-over-zeggenschap-na-het-uitgeven-van-aandelen/.